La seguridad social se ha convertido en una pesada carga para los pacientes
Hace doce años que la Organización Mundial de la Salud lo dejó claro: “Ningún país, por rico que sea, está en capacidad de proveer a toda la población de todas las tecnologías o intervenciones que podrían mejorar la salud o prolongar la vida”.
Sin embargo, en República Dominicana la protección de la población contra los riesgos de la salud constituye un desafío financiero mucho más complejo del que existe en otros países porque involucra intereses económicos, políticos y gremiales que con mucha frecuencia dejan al paciente desprotegido y a merced de la muerte.
La causa fundamental de esta realidad son las limitaciones que imponen los copagos y los topes máximos de reembolso del Sistema Dominicano de la Seguridad Social. El copago es el valor que debe asumir el usuario para poder recibir un servicio médico y se expresa como un porcentaje del valor de los servicios.
Conforme lo establece la Superintendencia de Salud y Riesgos Laborales (SISALRIL), los copagos sólo existen en el régimen contributivo del Seguro Familiar de Salud y son establecidos por tipo de atención. Aunque hay un monto máximo a pagar, los prestadores de servicios de salud suelen exigir montos de copago que están por encima de los valores permitidos, asegura un estudio del Banco Interamericano de Desarrollo (BID) sobre el Plan de Servicios de Salud de la República Dominicana.
Para el doctor Iván Silva, médico cirujano y senador por la provincia de La Romana, “los copagos, tanto los de internamientos como los que se hacen por los servicios, son completamente ilegales”. Plantea que las coberturas que ofrecen las administradoras de riesgos de salud (ARS) deben ser completas.
Explica que en los contratos que firman las prestadoras de servicio y las administradoras de riesgos de salud se estipula claramente que las ARS deben dar una cobertura total a sus afiliados, siempre que el tipo de seguro no contemple una salvedad para situaciones excepcionales.
No obstante, Silva reconoce que, en el fondo, el problema se genera en el Consejo de la Seguridad Social, que es el órgano que establece los precios de las consultas médicas y crea el catálogo de prestaciones, donde están enumerados los procedimientos quirúrgicos a los que las ARS dan cobertura.
“Dependiendo del tipo de seguro que usted tenga, las ARS seleccionan los servicios que van a proporcionarle de ese catálogo”, precisa el especialista, tras exponer que cuando un paciente necesita una cirugía debido a una apendicitis, el procedimiento que está en el catálogo es una apendicectomía abierta, “una cirugía viejísima que la mayoría de los médicos hoy no hacen”.
Y lo cierto es que optar por una cirugía laparoscópica, que implica menos riesgo y una recuperación más rápida del paciente no es una alternativa que el Plan Básico de Salud coloca en la camilla de los pacientes dominicanos.
“Por eso es por lo que al final muchos médicos tienen que mentir. Para que al paciente se le cubra algo, dicen que fue otro procedimiento y ahí viene el cobro de la diferencia, porque una cirugía hecha por laparoscopía jamás costará igual que una cirugía hecha con el bisturí”.
Desde el punto de vista de Silva, este contexto facilita las condiciones para que las ARS siempre terminen ganando porque se excusan bajo el argumento de que: “se limitan a cumplir las resoluciones del Consejo de la Seguridad Social, mientras se embolsillan RD$1,700 millones, como ocurrió el año pasado, pese a que estábamos en una situación sanitaria sin precedentes en la historia de la humanidad”.
Tope máximo de reembolso
Juan De León Peña, de 61 años, visita un neurólogo cada tres meses y paga una diferencia de RD$1,500 por la consulta. Compra medicamentos para la circulación, la presión arterial y el colesterol. Aunque empieza el año con cierto respiro, termina pagando las medicinas con sus propios recursos.
Para la mayoría de los pacientes que deben seguir tratamientos de enfermedades crónicas como la hipertensión y la diabetes, la cobertura de hasta RD$8,000 por afiliado, por año, que establece el Plan de Servicios de Salud para los medicamentos ambulatorios es una broma de mal gusto.
“Cualquier enfermedad de esas te consume en un solo mes esa cantidad de recursos”, asegura el doctor Silva, quien es miembro del Colegio Médico Dominicano y forma parte de la Comisión Bicameral que estudia la modificación de la Ley de Seguridad Social.
La semana pasada, el ex gerente general del Consejo Nacional de la Seguridad Social (CNSS), Arismendi Díaz Santana, propuso incluir la utilización de medicamentos genéricos de calidad y elevar a un monto de RD$12,000 el límite anual de la cobertura de medicamentos ambulatorios a fin de abaratar costos en beneficio del afiliado.
Tarifas discrecionales y confusas
¿Por qué algunos médicos cobran a los pacientes una diferencia por sus consultas y otros no? ¿Cuántos médicos en el país exigen copago? ¿Existe un criterio normativo que establezca las características profesionales o el expertis que debe tener un profesional de la medicina para requerir un copago?
“No hay ningún criterio. Eso se hace para sobrevivir. Los médicos hacen eso y las clínicas hacen eso para poder sobrevivir al sistema”, responde el doctor Silva, quien aprovecha la oportunidad para recordar que las tarifa por consulta médica que recibe el profesional de la medicina de parte de la aseguradora llega apenas a RD$300.00 por afiliado consultado.
Para la mayoría de los médicos, el copago está íntimamente vinculado con la capacidad del profesional que ejerce la medicina, en cualquiera de sus especialidades, explica el doctor Camilo Crespo Plá, urólogo en el Centro Médico Bournigal, de Puerto Plata. Añade que el médico que no cobra una diferencia, generalmente lo hace para atraer más pacientes.
Iván Silva
médico cirujano y senador por la provincia de La Romana.
Los montos de las diferencias o copagos por consulta varían, dependiendo de la especialidad médica y también de la localidad geográfica donde trabaje el médico. “Entre Puerto Plata, Santiago y Santo Domingo hay diferencias notables. En Santo Domingo hay médicos que no aceptan ningún tipo de seguro y que cobran entre RD$6,000 y RD$9,000 por consulta”, indica el doctor Crespo Plá.
Aunque a primera vista podría parecer injusto, lo cierto es que no hay equidad porque las ARS no buscan la estabilidad en el precio con relación a la consulta, asegura el especialista. “No existe una entidad que garantice esa estabilidad para el médico y para el paciente. La garantía solo pertenece a la aseguradora, que es batuta y constitución. Y si el paciente no paga a tiempo, le quitan el servicio”, denuncia.
Indica que, en las provincias del país, “como uno conoce al paciente, retiene la reclamación para hacerla cuando el paciente tenga el servicio nuevamente, porque si uno sabe que es una persona solvente, buena paga y que por una circunstancia determinada no pudo pagar su seguro de salud, no vamos a negarle el derecho a la consulta”.
Con su particular forma de expresarse, el doctor Crespo Plá revela que otra situación que le ha tocado vivir de cerca es la experiencia de pacientes que tienen más de cinco años con determinadas ARS, sin haber utilizado nunca sus servicios, pero que cuando finalmente los requieren para algún procedimiento quirúrgico, tienen que buscar “hasta la fe de bautismo” para que las aseguradoras procedan con la autorización.
“Y el problema es que el 64% de los pacientes, cuando usted lo manda a hacerse varios estudios tira todos los papeles y le dice al médico: Mejor, no me hago nada. Se enojan, inventan unos compromisos y siguen con su problema de salud. Al final, la que gana es la ARS que deja de pagarle el servicio. Y el médico, por supuesto, tampoco gana. Eso es muy frecuente…”.
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